Этиология и патогенез кетоацидоза при сахарном диабете

Под кетоацидозом понимают тяжелое осложнение сахарного диабета, возникающее вследствие острого недобора инсулина. Характеризуется расстройством обмена углеводов, белков, жиров, водно-электролитным дисбалансом и нарушением кислотно-щелочного равновесия.

Отличительной чертой кетоацидоза является повышение в крови и моче уровня кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-гидроксимасляной кислот). Патология наиболее часто осложняет течение диабета 1 типа, нередко являясь первоначальным его проявлением.

Этиология

Расстройства метаболизма при кетоацидозе могут возникать на фоне повышения уровня контринсулярных гормонов (катехоламинов, глюкагона, соматотропина, кортизола). Однако основная причина патологии — абсолютная либо относительная недостаточность инсулина, которую, как правило, провоцируют такие факторы:

1. Полное отсутствие инсулинотерапии:

• в случае если кетоацидоз при сахарном диабете — первое его проявление;
• по причине случайного либо преднамеренного отказа от инъекции инсулина, при наличии препятствий для введения дозы гормона (к примеру, при поврежденной инсулиновой помпе);
• при лечении таблетками пациентов с инсулинзависимым диабетом.

2. Недостаточное введение инсулина вследствие:

• назначения неадекватной дозы инсулина;
• применения препарата инсулина со сниженной активностью (при нарушении правил хранения, с истекшим сроком годности);
• ошибки при дозировании либо нарушения в технике введения гормона.

3. Рост потребности в инсулине, который могут обусловливать:

• Инфекция (пневмония, воспаление мочеполовых органов и т. д.) — наиболее частая причина диабетического кетоацидоза (40 % случаев).
• Острые состояния (инфаркт миокарда, нарушение кровообращения в мозге, анафилактический шок), воспаление поджелудочной железы.
• Эндокринные расстройства с ростом уровня контринсулярных гормонов (синдром и болезнь Кушинга, гиперфункция щитовидки, феохромоцитома и другие).
• Нарушение диеты при диабете, чрезмерный прием пищи, злоупотребление алкоголем.
• Оперативное вмешательство, травма, ожоги, стресс.
• Беременность и период кормления грудью.
• Использование в лечении сопутствующей патологии ряда препаратов (глюкокортикостероидов, мочегонных).

Патогенез

Как отмечалось, патогенетическую цепочку кетоацидоза запускает недостаточность инсулина. Повышение уровня сахара в крови, возникающее на этом фоне, объясняется снижением метаболизма глюкозы на периферии и усилением ее продукции по пути глюконеогенеза и гликогенолиза. При превышении уровня глюкозы более 10 ммолей/л наблюдается глюкозурия, повышается диурез. В итоге происходит чрезмерная утрата жидкости, отмечаются электролитные расстройства (преимущественно снижение калия в крови либо гиперкалиемия с недобором калия внутри клетки).

Гипергликемии способствуют также контринсулярные гормоны, усугубляющие нечувствительность тканей к инсулину и активизирующие распад белков и жиров. На фоне инсулинодефицита из свободных жирных кислот, поступающих в результате жирового катаболизма в печень, образуются кетоновые тела. Рост их содержания в организме носит название кетоз, в крови — кетонемия, в моче — кетонурия.

Усиление процессов распада, обезвоживания и кетогенеза в результате приводит к тяжелому расстройству метаболизма с ацидозом, а при отсутствии лечения — к коме и смерти.

Клиника

Нарастание симптомов в случае нераспознанного диабета может происходить постепенно и растягиваться на дни и даже недели. Если же заболевание не диагностируется вовремя и его осложняет диабетический кетоацидоз, наблюдается прогрессивное ухудшение состояния пациента.

В клинической картине можно выделить два периода:

1. Прекоматозный, который характеризуют такие симптомы:

• сухость и гиперемия слизистых оболочек ротовой полости (псевдодиабетическая ангина);
  запах ацетона изо рта;
• усиление жажды, полиурия (увеличение диуреза);
• признаки обезвоживания (утрата массы тела, снижение тургора кожи);
• потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе с наличием симптомов раздражения брюшины (псевдоперитонита);
• раздражительность, вялость, головокружение, сонливость и поступательное нарушение сознания;
• дыхательные расстройства (глубокое учащенное дыхание Куссмауля — «дыхание загнанного пса»).

2. Кетодиабетическая кома:

• полное угнетение сознания с отсутствием контакта с пациентом;
• поверхностное дыхание, вплоть до его остановки (апноэ);
• сухость и бледно-серая окраска кожи и слизистых оболочек, акроцианоз и похолодание конечностей;
• снижение тургора глазных яблок при надавливании, заострение черт лица;
• симптомы гиповолемического шока (падение артериального и центрального венозного давления, рост частоты сокращений сердца);
• снижение диуреза (олигоурия) либо его отсутствие (анурия);
• гипотония мышц, угнетение физиологических рефлексов.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании специфической клинической картины и жалоб, сведений из жизни пациента (сахарный диабет в анамнезе), данных врачебного осмотра. Обязательно выполнение ряда лабораторных исследований, в первую очередь — определение уровня сахара в крови, кетоновых тел в плазме и моче, анализа кислотно-щелочного равновесия артериальной крови.

Критерии лабораторной диагностики.
[table id=23 /]

Кроме того, в общем анализе крови выявляют повышение гематокрита и гемоглобина, лейкоцитоз (рост уровня лейкоцитов) и сдвиг формулы влево. Исследование состава электролитов обычно определяет дисбаланс натрия и калия.

Электрокардиографическое исследование регистрирует у пациента тахикардию либо нарушение ритма сердца на фоне электролитных расстройств. УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить острую хирургическую патологию и перитонит.

Диабетический кетоацидоз следует отличать от подобного состояния, спровоцированного голоданием, от лактат-ацидоза, отравления суррогатами алкоголя (этиленгликолем, метиловым спиртом). Дифференциальную диагностику кетоацидотической комы проводят с утратой сознания другой этиологии (вследствие инсульта, кровоизлияния, травмы, уремии, отравления, шока и т. д.).

Угнетение сознания на фоне гипергликемии важно дифференцировать с гипогликемическим состоянием, способным осложниться комой. Особенностью последнего является острое начало, возбудимость и агрессия, сопровождаемая чувством голода. Кожные покровы при этом влажные, мышцы напряжены, может возникнуть тремор и судороги.

Лечебные мероприятия

Диабетический кетоацидоз является показанием к госпитализации пациента в отделение реанимации с проведением интенсивной терапии и наблюдения.

Лечение включает ряд важных моментов:

1) Мониторинг:

• оценка уровня сознания (производится в пунктах от 3 до 15 на основании шкалы ком Глазго по трем параметрам — открывание глаз, реакция зрачков на свет и двигательная активность);
• контроль параметров дыхания в случае выраженных дыхательных расстройств и угнетения сознания: менее 9 баллов по ШКГ — интубация трахеи и перевод на искусственную вентиляцию легких;
• регистрация давления, пульса;
• ежечасно измеряется уровень сахара крови, газометрия; каждые два–четыре часа — содержание калия, кетоновых тел в плазме крови; каждые восемь часов проводится оценка температуры и массы тела, исследование мочи на кетоны.

2) Общие мероприятия:

• катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;
• установка центрального венозного катетера для измерения уровня ЦВД;
• постановка зонда назогастрально (для предупреждения рвоты вследствие атонии желудка и спазма привратника);
• профилактика пролежней и тромбоэмболий (введение низкомолекулярного гепарина).

3) Специфическое лечение:

• Коррекция водно-электролитных расстройств.

  Гипернатриемия в случае нелеченой кетоацидотической комы — следствие значительной потери жидкости. На самом деле существует недобор натрия по причине его утраты через почки. Поэтому в случае умеренного роста уровня натрия в крови (менее 155 ммолей/л) допускается восполнение дефицита жидкости за счет физиологического раствора. В первые восемь часов потребность во введении растворов в среднем составляет около пяти-шести литров.

  Внутривенная инфузия проводится под контролем центрального венозного давления, диуреза и клинической картины. У пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами и недостаточностью сердца слишком быстрое введение жидкости чревато отеком легкого.

• Лечение инсулином.

  Следует применять исключительно короткие инсулины (их период полураспада в крови составляет около пяти минут). Существует множество схем назначения препарата. Обычно лечение инсулином начинается с болюсного введения начальной дозы, далее пациент переводится на длительную инфузию внутривенно.

  Обязательное условие для начала лечения инсулином — восполнение недостатка калия и коррекция водного дисбаланса. В каждой конкретной ситуации дозировка инсулина может меняться, быть больше средней или меньше. Однако снижение гликемии не должно быть слишком быстрым (не более 5.6 ммоля/л в час), целевой уровень глюкозы в крови при этом — выше 13.9 ммоля/л. При достижении этого показателя необходимо снизить дозу инсулина и параллельно начать введение 5 % раствора глюкозы.

• Лечение ацидоза.

  Подавляющее липолиз действие инсулина обычно позволяет справиться с ацидозом. До тех пор, пока pH артериальной крови не опустится ниже 7.1, ацидоз не требует специфического лечения. Если же уровень pH ниже, показано введение бикарбоната натрия в соответствующей недобору углеводородов дозировке.

• Восполнение дефицита электролитов.

  Введение хлорида калия начинается при снижении его в крови ниже верхней границы нормы. Следует помнить, что дефицит калия проявляется по мере лечения инсулином и усугубляется с ростом pH. Противопоказанием к внутривенному введению калия является анурия, гиперкалиемия.

• Кормление.

  При стабилизации состояния пациента после выведения его из кетоацидотической комы показан перевод на энтеральное питание. Кормление через рот начинают с легкоусвояемой пищи с предварительным введением дозы инсулина подкожно. Далее необходимо соблюдение диеты.

Во время лечения общее состояние пациента могут осложнить такие явления:

• острое снижение уровня калия в крови, его объясняет спровоцированный введением инсулина переход калия внутрь клетки;
• гипернатриемия с последующим отеком легкого и дыхательными нарушениями либо отеком мозга (к нему может привести также слишком быстрое снижение уровня глюкозы в крови);
• гипергликемия вследствие раннего прекращения терапии инсулином, снижение уровня сахара в результате введения неадекватных доз гормона;
• недостаточность функции почек;
• тромбоэмболии легких, мозга, других внутренних органов;
• тяжелые расстройства гемодинамики, фатальные аритмии, остановка сердца.

Учитывая высокую частоту осложнений и вероятность летального исхода, диабетический кетоацидоз относится к жизнеугрожающим состояниям и требует тщательного подхода в диагностике и лечении. Кроме того, предупредить его развитие может своевременность выявления диабета, самоконтроль пациента, регулярный мониторинг уровня сахара в крови и адекватное введение инсулина.