Тромболизис на скорой помощи

Тромболизисом называется процесс разрушения (растворения тромба) под воздействием лекарственных препаратов. Такое же название получила и сама процедура введения этих препаратов.

Что обеспечивает тромболизис

Это технология, первые сведения о которой появились в 1981 году, перевернула старые представления о помощи при тромбозе.

С её применением летальность, при условии оказании терапии в течение первых 60 минут от появления грозных симптомов, снизилась на 51%.

Даже применение тромболизиса в поздние сроки (от 6 до12 часов) снижает смертность на 18%.

Поэтому так важно своевременное проведение этой манипуляции при оказании скорой помощи больному.

Тромболитическая терапия:

• восстанавливает проходимость артерии;
• ограничивает распространение зоны некроза;
• снижает количество осложнений в виде аневризм;
• при инфаркте миокарда повышает электрическую стабильность миокарда, а также поддерживает насосную функцию левого желудочка.

Показания для проведения

Тромболизис необходимо применять во всех случаях неконтролируемого тромбообразования, это:

1. Коронарный тромбоз.
2. Инфаркт миокарда.
3. Ишемический инсульт.
4. Тромбофлебит.
5. Тромбоэмболия лёгких.
6. Флеботромбоз.
7. Тромбоз вен ног.
8. Тромбоз вен глаз.

Тромболизис проводится бригадой из врача и фельдшера. Выполнение процедуры одним медработником представляется сомнительным и неоправданным.

Противопоказания

Несмотря на экстренность ситуации, специалисты, оказывающие помощь, должны уточнить наличие обстоятельств, препятствующих проведению тромболизиса:

• Предшествовавший тромбозу в течение 6 месяцев геморрагический инсульт.
• Язва желудка с кровотечением.
• Любое внутреннее кровотечение за последние две недели.
• Наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы в период 2 недели до приступа.
• Подозрение на перикардит.
• Угроза аневризмы аорты.
• Обширная операция не более трёх месяцев назад.
• Аллергия к препарату, который планируется использовать для тромболизиса.
• Беременность.
• Недавние роды.

Надо учитывать и другие обстоятельства, осложняющие проведения тромболизиса:

1. Печёночная недостаточность.
2. Почечная недостаточность.
3. Сахарный диабет.
4. Новообразования.
5. Острая фаза инфекционных заболеваний.
6. Применение антикоагулянтов в последние полгода.

Первые действия скорой помощи

После проведения диагностики и снятия ЭКГ надо провести обезболивание (сильная боль может вызвать спутанность сознания), внутривенно ввести сосудорасширяющий препарат.

Перед внутривенным применением тромболитического препарата фельдшер обязан получить от больного добровольное письменное информированное согласие, которое будет храниться вместе с протоколом вызова бригады скорой помощи.

Если развился кардиогенный шок и пациент не может письменно подтвердить согласие, то врач или фельдшер информируют об этом руководителя СМП, получая его согласие на тромболизис.

При транспортировке в специализированную клинику, где будет возможно проведение стентирования или шунтирования, медицинская бригада осуществляет постоянный мониторинг состояния пациента:

• снимает ЭКГ;
• проводит измерение АД и пульса;
• замеряет уровень насыщения крови;
• при необходимости проводит сердечно-лёгочную реанимацию.

Препараты, предназначенные для тромболизиса

Тромболизис при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе проводится в периферическую вену с применением испытанных препаратов, каждый из которых имеет плюсы и минусы:

1. Стрептокиназа. Превращает плазминоген в плазмин, а это приводит к системному фибринолизу. Побочный эффект её применения ― кровотечения. Основной минус —аллергенность.
2. Урокиназа. Процент выживаемости при использовании этого препарата на 15% больше, чем у стрептокиназы. Применяют её только одновременно с внутривенным введением гепарина.
3. Анистреплаза. Применяется путём струйного введения без гепарина.
4. Алтеплаза. Требуется неделя предварительной терапии гепарином, поэтому её применение неудобно на догоспитальном этапе. Применяется у пациентов, которым прежде вводили стрептокиназу.
5. Актилизе. Растворяет только тромб, быстро уменьшая его размеры и не затрагивая другие компоненты гемостаза. Не разрушает фибриноген, снижая этим риск возникновения общих кровотечений. Может вызвать небольшую геморрагию на месте инъекции, что не является основанием для прекращения применения.

Не следует допускать передозировки (при дозах выше 100 мг) во избежание побочных действий в виде:

• снижения концентрации свёртывающих факторов;
• кровотечений в различных системах;
• тошноты и рвоты;
• снижения АД;
• повышения температуры;
• головной боли;
• аллергической реакции.

При массе тела больного меньше 65 кг суммарная доза препарата не может превышать 1,5 мг/кг.

Тромболитик вводится:

• болюсно (быстро, за 1-2 секунды) вводится 15 мг,
• затем в течение получаса ― 0,75 мг/кг;
• и на протяжении следующего часа ― 0,5 мг/кг.

Метализе. Препарат несовместим с глюкозой. Выводится с желчью, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Имеет большой процент снижения смертности даже при позднем применении. Дозу препарата подбирают соответственно весу пациента. Препарат вводится болюсно (внутривенно, однократно за 5-10 секунд), в чём заключается его преимущество в сравнении с большинством других тромболитиков, требующих капельного введения.

Все эти препараты имеют один общий существенный минус: их стоимость исчисляется в десятках тысяч рублей.

У пациентов преклонного возраста существует повышенный риск возникновения внутричерепного кровоизлияния.