Варикоцеле у мужчин 3 степени

Варикоцеле 3 степени – наиболее выраженное из возможных расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика, при котором нарушаются трофика пораженного семенника и сперматогенез. Заболевание часто проявляется в период полового созревания из-за повышенного кровоснабжения половых органов и угрожает развитием бесплодия.

Причины

Варикоцеле 3 стадии формируется из-за нарушения оттока венозной крови от семенника, что случается по следующим причинам:

1. Наследственно обусловленная недостаточность соединительной ткани, что выражается в слабости сосудистых стенок и несостоятельности венозных клапанов. Эта генетическая особенность часто подтверждается наличием варикоцеле или других вариантов варикоза, пороков развития сердечных клапанов, фимоза и других патологий сосудов и соединительной ткани у родственников пациента. Дефект клапанов становится причиной ретроградного кровотока – обратного потока крови в вены лозовидного сплетения, что приводит к их перерастяжению.
2. Высокое кровяное давление в венозных сосудах малого таза. Перегиб или зажим яичковой вены складками окружающих тканей приводит к сужению просвета вены и повышению давления в ней. Давление в сосудах мошонки может повышаться из-за хронического запора или диареи, физического перенапряжения, поднятия тяжестей, избыточной массы тела.
3. Симптоматическое варикозное расширение венозных сосудов лозовидного сплетения развивается из-за изменения геометрии нижней полой вены. Это случается в результате прорастания опухоли правой почки в окружающие ткани. В таком случае развивается варикоцеле правого семенника. Степень наполнения вен в этом случае не зависит от положения тела пациента. Симптоматическое расширение сосудов мошонки может быть следствием тромбоза почечной вены или варикоза нижних конечностей.
   

   В большинстве случаев регистрируют варикоцеле левого яичка, иногда – двустороннее или правостороннее.

Симптомы

В большинстве случаев регистрируют варикоцеле левого яичка и только иногда – двустороннее и правостороннее.

Для варикоцеле третьей стадии характерны следующие признаки:

• Вены лозовидного сплетения сильно растянуты и выпирают под кожей, напоминая клубок червей, независимо от положения тела. Они пальпируются в любом положении тела и не спадаются в положении лежа.
• Боль в мошонке и по ходу семенного канатика тупая, ноющая, разной интенсивности, с длительными интервалами между приступами. Чаще всего она возникает в положении сидя и стоя. Отступает в горизонтальном положении, усиливается во время движения и полового акта. Возможны ночные боли.
• Ощущение распирания в зоне поражения варикоцеле.
• Мошонка асимметрична со стороны пораженного яичка.
• Консистенция пораженного семенника становится тестообразной.
• Мошонка при варикоцеле приобретает багровый оттенок, отекает и отвисает из-за растянутых сосудов, визуально увеличивается, в то время как сам семенник атрофируется – усыхает.
• Воспаление кожи, мышечной ткани.
• Нарушение эрекции из-за болевого синдрома.

Хронический венозный застой приводит к недостаточному кровоснабжению и склеротическому изменению функциональной ткани семенника, нарушению формирования и дифференцировки сперматогенных клеток эпителия семенных канальцев, повреждению защитного гематотестикулярного барьера, проявлению аутоиммунной агрессии. В результате варикоцеле нарушается сперматогенез, снижается количество сперматозоидов и их активность

Диагностика

Диагноз ставят на основании осмотра и пальпации в различных положениях тела. При пальпации вены легко прощупываются. На коже органа видны расширенные мелкие подкожные сосуды – результат декомпенсации пораженных вен лозовидного сплетения.

Диагноз варикоцеле подтверждают методом УЗИ мошонки с допплеровским сканированием. При этом оценивают степень расширения вен и наличие ретроградного кровотока. Оценивают изменение диаметра вен в зависимости от положения тела (ортостатическая проба) и при напряжении мышц брюшного пресса для дополнительного притока крови к яичковым венам (проба Вальсальвы). Дополнительно проводят УЗИ органов малого таза и вен нижних конечностей.

Для подтверждения дегенеративных процессов в пораженном семеннике проводят спермограмму – оценку количества и качества сперматозоидов в эякуляте.

Атрофия семенника, дистрофические процессы в нем, выраженный болевой синдром и плохие результаты спермограммы являются подтверждающими факторами варикоцеле третьей степени и показанием к операции даже для пациентов младше 18 лет.

Лечение

Варикозное расширение вен лозовидного сплетения семенного канатика 3 степени лечат только посредством хирургического вмешательства, главная цель которого – устранение патологического ретроградного кровотока в венах семенника.

Сегодня практикуют следующие виды оперативного лечения варикоцеле:

1. Микрохирургическая окклюзирующая (сдавливающая) варикоцелэктомия по Мармару.
2. Лапароскопия.
3. Открытая операция по Иваниссевичу.
4. Операция Паломо (модификация по методике Иваниссевича).

Лапароскопия

Лапароскопическая операция варикоцеле – единственный метод лечения двустороннего и рецидивирующего варикоцеле.

Цель операции – перевязка яичковой вены нитью или наложение титановой клипсы с последующей компрессией пораженной части мошонки. Лапароскопия при варикоцеле проводится под общим наркозом через проколы передней брюшной стенки и контролируется с помощью эндоскопа, выводящего изображение на монитор.

Реабилитационный период короткий, вероятность рецидивов – до 15%, эффективность – до 90%. Косметических дефектов нет. Яичковая артерия сохраняется, что позволяет восстановить функции семенника.

Варикоцелэктомия

Варикоцелэктомия заключается в полном иссечении варикозно расширенных сосудов из доступа по Иваниссевичу. Вначале послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, стенку пахового канала, затем извлекают семенной канатик, визуально определяют патологически измененные вены, перевязывают, отсекают и удаляют их. Затем послойно сшивают рассеченные ткани. Метод применяют при рассеянном варикоцеле, когда в процесс вовлечены несколько сосудов.

Операция Мармара

Операция Мармара проводится под общим наркозом. Разрез производят в паховой области, его длина – не более 2 см. Затем рассекают подкожную клетчатку, фасции, стенку пахового канала. Семенной канатик извлекают на поверхность, каждый деформированный сосуд отделяют, перевязывают и пересекают, прекращая тем самым обратный отток крови по вене. На кожу накладывают швы, которые рассасываются самостоятельно.

Как проводится операция Мармара при варикоцеле – можно прочитать в этой статье.

Рецидивы варикоцеле, косметические дефекты и осложнения в большинстве случаев отсутствуют. Яичковая артерия повреждается только в 3% случаев. Эффективность – 95-98%.

Операция по Паломо

По методу Паломо разрез производят выше пахового канала с открытием доступа к забрюшинному пространству, где в жировой клетчатке яичковая вена уже не является частью лозовидного сплетения. Расширенный сосуд перевязывается и пересекается вместе с яичковой артерией, что может стать причиной нарушения кровообращения и последующей атрофии семенника. Поэтому метод относят к нефизиологичным.

Наркоз может быть как общий, внутривенный, так и местный. Риск осложнений низкий, т. к. в области манипуляций нет нервов и крупных сосудов. Швы снимают через 8 дней.

Операция по Иваниссевичу

При операции по Иваниссевичу с открытым доступом проводятся перевязка, пересечение, удаление варикозно расширенной вены семенного канатика под общим наркозом или местной анестезией. Разрез длиной до 5 см делают в подвздошной области, немного выше и параллельно паховому каналу.

Операция простая, кратковременная, не требует дополнительного оборудования, имеет низкую стоимость. Вероятность рецидивов варикоцеле и повреждения внутренней семенной артерии, что может стать причиной нарушения сперматогенеза, достаточна высока. Восстановление – 1-2 недели, эффективность – до 75%.

Возможные осложнения

Вероятные последствия оперативного вмешательства, вне зависимости от степеней варикоцеле, следующие:

• Гидроцеле – водянка семенника, которая развивается вследствие повреждения лимфатических сосудов во время операции и нарушения оттока лимфы. Случается у 10% пациентов и требует повторного оперативного вмешательства.
• Отек мошонки и семенника. Чаще всего возникает после операции по Иваниссевичу и исчезает в течение месяца после нее. Для профилактики необходимо носить суспензорий – специальную поддерживающую повязку для мошонки.
• Атрофия (усыхание) семенника в результате повреждения семенных артерий. Случается у 2-7% пациентов.
• Послеоперационная инфекция.
• Кровотечение.
• Рецидивы варикоцеле возникают в 5-25% случаев, в зависимости от выбранного метода лечения и опыта хирурга.
• Осложнения, характерные для лапароскопических операций: эмфизема различной локализации, повреждение внутренних органов из-за слепого введения инструментов в брюшную полость, тромбообразование, ожог внутренних органов.
  

  Водянка семенника, которая развивается вследствие повреждения лимфатических сосудов во время операции и нарушения оттока лимфы.

Профилактика

Для предупреждения развития третей стадии варикоцеле важно не игнорировать первые признаки болезни и обратиться к врачу как можно раньше. В этом случае есть возможность медикаментозной терапии. Кроме того, операции на более ранней стадии заболевания проходят легче, с меньшим риском осложнений и рецидивов.

В случае обнаружения варикоцеле необходимо ограничить нагрузки, которые провоцируют повышение давления в сосудах брюшной полости и малого таза, а также соблюдать некоторые правила:

• Откорректировать питание для исключения запоров и диареи.Вести регулярную половую жизнь.
• Отказаться от вредных привычек.
• Регулярно проходить медицинский осмотр. Этоn пункт особенно важен для мужчин, имеющих наследственную предрасположенность к варикоцеле или другой вид варикозной болезни в анамнезе.

Беременность при варикоцеле 3 степени

Существует взаимосвязь между варикозным изменением вен лозовидного сплетения и снижением мужской фертильности. У 40% мужчин с диагнозом бесплодие имеется варикозное расширение вен семенного канатика. При варикоцеле третьей степени вероятность спонтанно забеременеть без операции низка.

Одностороннее варикозное расширение вен семенного канатика влияет на качество спермы обоих семенников. Это связано не только с дистрофическими процессами в паренхиме органов, но и с повышением температуры внутри мошонки из-за расширенных сосудов и нарушения оттока венозной крови. После проведения операции по удалению варикоцеле температура в мошонке снижается, а улучшение спермограммы наступает в течение 3-6 месяцев.